L'assurance maladie expliquée simplement: tout ce que vous devez savoir

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En Suisse, l'assurance maladie est obligatoire. Choisir le bon modèle peut toutefois s'avérer compliqué. Quelles sont les options disponibles? Où pouvez-vous faire des économies? Et quelle assurance vous convient vraiment? Vous trouverez ici tout ce que vous devez savoir, de manière simple, compréhensible et concise!

L'assurance maladie en bref

L'assurance obligatoire des soins (AOS) est au cœur de notre système social suisse. Elle garantit à tous, indépendamment de leur revenu ou de leur état de santé, l'accès aux soins médicaux vitaux.

Alors oui, même si vous vous êtes cogné la tête contre la table en essayant de comprendre votre déclaration d'impôts, l'assurance est là pour vous!

Ce principe de solidarité important nous protège tous contre les risques financiers en cas de maladie et est renforcé par la réduction des primes pour les personnes disposant de faibles revenus.

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) veille au bon fonctionnement du système et s’assure que les normes élevées de l'assurance de base obligatoire sont respectées, de sorte que personne ne puisse proposer secrètement des conditions défavorables.

Les 4 modèles d’assurance maladie en bref

L'assurance de base suisse propose différents modèles d'assurance maladie qui varient en termes de prix et de flexibilité. Chaque modèle présente des avantages et des inconvénients spécifiques, selon que vous souhaitiez bénéficier d'une liberté maximale ou de primes aussi basses que possible.

Libre choix du médecin

En optant pour le libre choix du médecin, vous disposez d’une flexibilité maximale. Vous pouvez consulter n'importe quel spécialiste en Suisse sans rendez-vous préalable.

Modèle du médecin de famille

Avec le modèle du médecin de famille, vous choisissez un médecin de famille attitré. Celui-ci devient alors votre premier interlocuteur en cas de problèmes de santé. Si nécessaire, il vous redirigera vers un spécialiste.

Modèle HMO

Avec le modèle HMO, vous êtes lié à un cabinet médical ou à un réseau de médecins. Ce cabinet coordonne l'ensemble de vos soins médicaux et vous oriente vers des spécialistes si nécessaire.

Modèle Telmed

Le modèle de télémédecine (Telmed) vous permet d'obtenir une première consultation médicale par téléphone ou en ligne. Si nécessaire, vous serez orienté ensuite vers un spécialiste.

Assurance maladie en Suisse: qu'est-ce qui est pris en charge?

La caisse maladie offre une protection de base à tous les assurés. Elle couvre les prestations médicales essentielles et garantit votre couverture en cas de maladie. Cela vaut aussi bien en Suisse qu'à l'étranger, par exemple lorsque vous êtes en vacances. L'assurance de base vous propose les prestations suivantes:

Si vous déménagez à l'étranger, votre obligation d'assurance en Suisse prend fin. Dans ce cas, vous devez vous assurer dans votre nouveau pays de résidence.

Quelle est la différence entre l'assurance de base et une assurance complémentaire?

Les prestations de l'assurance de base sont les mêmes pour tous et elles sont définies par la loi. Les assurances complémentaires facultatives te permettent d'étendre votre couverture d'assurance de manière individuelle. Voici quelques exemples de prestations pouvant être couvertes par les assurances complémentaires:

• Assurance complémentaire pour les soins dentaires

• Lunettes et lentilles de contact

• Massages et fitness

• Assurance complémentaire d’hospitalisation

• Médecine alternative

Assurance-accidents – une protection supplémentaire

En Suisse, tous les salariés sont obligatoirement assurés contre les accidents par leur employeur. Cette assurance couvre à la fois les accidents professionnels et non professionnels, pour autant que la durée de l’emploi soit d'au moins 8 heures par semaine.

Les indépendants et les personnes sans activité lucrative, comme les étudiants ou les femmes et hommes au foyer, doivent souscrire eux-mêmes une assurance-accidents. Dans ce cas, il peut être judicieux de souscrire une assurance-accidents privée qui prenne en charge les frais supplémentaires tels que les prestations en cas d'invalidité ou de décès.

La police de ton assurance-accidents contient toutes les informations importantes relatives à votre couverture d'assurance, y compris les prestations couvertes et les éventuelles exclusions. Il est recommandé de la lire attentivement afin de vous assurer que vous bénéficiez d'une couverture optimale en cas d'urgence.

Pour les personnes salariées qui mettent fin à leur contrat de travail et ne sont pas assurés par l'ORP ou la Suva, il peut valoir la peine de conclure une assurance par convention afin de pouvoir prolonger la couverture d'assurance-accidents pendant un certain temps.

Vérifiez également ce que couvre votre assurance-accidents en cas de congé sans solde. Il convient ici de clarifier si l’assurance-accidents de votre lieu de travail continue de s’appliquer ou si vous devez souscrire à votre propre assurance.

Combien coûte l'assurance maladie?

Le coût moyen de l’assurance maladie en Suisse s’élève à environ 449 francs par mois pour les adultes de plus de 26 ans. Par rapport à 2024, cela représente une augmentation de 6%.

Source des données: OFSP

Vous pouvez influencer le coût de votre assurance maladie en choisissant le modèle et la franchise. Comparer chaque année les assurances maladie vaut toujours la peine, afin de trouver la meilleure assurance pour vous ou tout simplement la plus avantageuse.

Comment vous pouvez réduire vos frais d'assurance maladie

Choisir la bonne franchiseest l'un des moyens les plus efficaces de réduire vos primes d'assurance maladie. Une franchise plus élevée signifie des coûts mensuels moins importants mais elle implique aussi que vous preniez en charge un montant plus important en cas de maladie.

Une autre façon d’économiser est d’opter pour lesmodèles d'assurance meilleur marché. Les modèles du médecin de famille, HMO ou de télémédecine (Telmed) sont souvent moins chers que le libre choix du médecin, car ils prévoient un traitement structuré.

Certaines caisses-maladie proposent des rabaiset desprogrammes de bonussi vous adoptez des comportements favorables à la santé. Vérifiez bien quelles sont les conditions qui s’appliquent et si cela en vaut la peine dans votre situation.

Il est également intéressant de comparer régulièrement les offres des différents prestataires. Les primes changent chaque année, un changement peut donc s'avérer financièrement avantageux. De plus, les primes d'assurance maladie et certains frais de santé sont déductibles des impôts dans de nombreux cantons.

Participation aux coûts: la part des frais de santé que vous payez vous-mêmes

En Suisse, les assurés participent aux frais des traitements médicaux – c'est ce qu'on appelle la participation aux coûts. Elle se compose de quatre éléments:

• Prime: le montant que vous payez chaque mois.

• Franchise: un montant fixe que vous payez vous-même chaque année pour les frais de traitement.

• Quote-part: une fois la franchise atteinte, vous prenez en charge 10% des coûts supplémentaires jusqu'à un montant maximal.

• Contribution aux frais d’hospitalisation: en cas d'hospitalisation, vous payez une contribution journalière.

Le montant de votre participation aux coûts dépend de la franchise choisie et des prestations utilisées.

Une franchise élevée peut donc faire baisser la prime – mais en cas de malchance, la première visite chez le médecin de l’année peut donner l’impression de dîner dans un restaurant gastronomique : « Cela fera 2’500 francs. Paiement en espèces ou par carte ? » Réfléchissez donc bien à savoir si vous êtes plutôt du genre à vouloir économiser ou à préférer jouer la carte de la sécurité.

Comment puis-je trouver l’assurance maladie adéquate?

Il est essentiel de choisir la bonne assurance maladie afin de bénéficier de la meilleure combinaison entre prix et prestations. Tenez compte des aspects suivants:

• Primes: le montant de la prime d'assurance maladie varie en fonction du lieu de résidence, de l’âge et de la franchise choisie.

• Comparez les prestations: toutes les caisses ne prennent pas aussi bien en charge les prestations supplémentaires facultatives. Vérifiez attentivement les conditions d'assurance.

• Assurances complémentaires: réfléchissez bien aux prestations supplémentaires dont vous avez réellement besoin afin d'éviter des frais inutiles. Avec-vous besoin d'aide pour choisir la bonne caisse-maladie? Un conseil professionnel peut vous aider à trouver l'assurance optimale et à éviter des frais inutiles.

Assurance maladie pour des groupes cibles spécifiques

L'obligation d'assurance s'applique à toutes les personnes qui résident en Suisse, indépendamment de leur âge, de leur statut professionnel ou de leur nationalité. Il existe toutefois des règles spéciales ou des exceptions qui sont prévues pour certains groupes:

• les étudiantes et étudiantsdoivent souscrire une assurance maladie mais peuvent être exemptés de cette obligation dans certains cas (par exemple, les étudiantes et étudiants étrangers bénéficiant d'une couverture d'assurance équivalente).

• les retraitées et retraitésdoivent également souscrire une assurance maladie. Il est toutefois intéressant de vérifier s'ils ont droit à une réduction des primes.

• les indépendants doivent s'assurer eux-mêmes, à l’instar des salariés. En outre, les personnes qui exercent une activité indépendante doivent souscrire une assurance accidents, car elles ne sont pas couvertes par leur employeur.

• les personnes sans emploisrestent assujetties à l'assurance obligatoire et elles doivent s'acquitter elles-mêmes de leurs primes. Selon les cas, il est possible de vérifier si une réduction des primes peut être demandée.

• les étrangères et les étrangersrésidant en Suisse doivent en principe souscrire une assurance maladie.

• les frontalières et les frontalierssont généralement assujettis à l'assurance obligatoire en Suisse mais ils peuvent demander une exemption sous certaines conditions.

• dans une famille, chaque membre peut être assuré auprès d'une caisse maladie différente. L'assurance de base n'offre pas de rabais spéciaux pour les familles et les enfants ne sont pas automatiquement assurés avec leurs parents.

Y a-t-il des problèmes avec votre caisse maladie? Voici comment trouver une solution

Il est toujours désagréable d'avoir des problèmes avec sa caisse maladie. Qu'il s'agisse de factures impayées, de questions sur le dossier médical ou d'une poursuite contre la caisse d'assurance maladie, il existe une solution à tout.

En cas de facture impayée, vous devez d'abord vérifier les conditions d'assurance et, en cas de refus, demander une justification écrite. Demander un deuxième avis peut également être très utile. Si vous avez des questions concernant votre dossier médical, vous avez le droit de le consulter, d'en obtenir une copie et de faire corriger les erreurs. Et si vous n'arrivez pas à résoudre le problème vous-même, le service de médiation intervient en cas de litige.

Résiliation et changement

Vous n’êtes pas satisfait de votre assurance maladie actuelle? Pas de problème, vous pouvez généralement résiliervotre assurance de base à la fin de l'année.

Le délai de résiliation est d'un mois et il faut déposer la demande avant le 30 novembre.

Dans certains cas, comme en cas d'augmentation de la prime par exemple, il est possible de demander une résiliation extraordinaire. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance maladie.

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Gioia Gerber

Content Manager

Depuis 2016, Gioia travaille dans les domaines du contenu, de la recherche et de l'écriture, avec une expérience variée dans différentes entreprises et secteurs du digital. En tant que Content Manager chez FinanceScout24, elle s'occupe de tout le contenu présent sur le site. Quand elle ne joue pas avec les mots, elle aime cuisiner et faire de la pâtisserie (pour le plus grand plaisir de ses collègues), voyager dans le monde entier et lire